C’est un fait quasi universel, les fraudes et les abus touchent tous les organismes sociaux. Et c’est un phénomène qui par ailleurs se professionnalise. Partout dans le monde, les Etats se mobilisent et mettent en place de nouveaux moyens législatifs et réglementaires de répréhension. De leur côté, les acteurs du secteur social mettent en œuvre des outils pour disposer de solutions de contrôle et prévenir les fraudes et les abus notamment en élaborant des profils de fraudeurs. Si la fraude individuelle reste une réalité, les réseaux organisés, souvent internationaux, représentent une part grandissante des préjudices causés aux acteurs de la protection sociale. La simplification de certaines procédures administratives ou encore la multiplication des canaux d’échanges a favorisé l’accélération de ce phénomène, en assurant un anonymat relatif aux contrevenants. Face à ce constat, les Etats coopèrent. La Commission Européenne a ainsi créé dès 1999 un organisme d’enquête, l’Office européen de Lutte Anti-Fraude (OLAF), chargé de protéger ses intérêts financiers et intervenant à la demande des Etats membres en difficulté.

La nécessité du recoupement des informations entre les différents organismes est devenue une priorité pour élargir la détection des irrégularités et des abus. De nouvelles directives sont en cours dont un nouvel amendement en France autorisant la mise en place d’un répertoire commun contenant un identifiant pour chaque bénéficiaire qui sera partagé entre les organismes sociaux.

Pour accompagner ces directives, les organismes se doivent de mettre à niveau leurs systèmes d’informations afin de faciliter les échanges de manière contrôlée et sécurisée. Des directions dédiées à la traque des fraudes sont mises en place et mettent en œuvre des programmes antifraude de grande ampleur. L’objectif est clair : améliorer en tout premier lieu la détection, puis mettre en œuvre les actions de contrôle et les programmes de répression, de dissuasion et de prévention nécessaires.

L’apport des outils décisionnels dans la détection de la fraude est incontestable, en particulier dans un contexte où les volumes de données à traiter croissent de manière exponentielle. En s’appuyant sur des entrepôts de données centralisé qui garantissent la qualité et la cohérence des données, ils permettent aux « contrôleurs » d’identifier et de modéliser des profils des comportements de fraude. Les outils de datamining jouent un rôle prépondérant pour aider à détecter de nouveaux profils de fraudeurs.

En revanche, ces solutions peuvent avoir certaines limites : elles reposent souvent sur des systèmes hétérogènes et ne sont pas directement reliées au système de production, ce qui en limite la réactivité. De plus, elles n’ont pas la souplesse nécessaire pour intégrer l’expérience des agents sur le terrain.

Les systèmes décisionnels ne sont pas conçus pour agir sur des processus métiers et ne permettent donc pas de suspendre par exemple des versements si la probabilité de fraude est importante. L’intérêt d’un couplage avec une solution BRMS (Business Rules Management Systems) prend tout son sens en intégrant des résultats issus des analyses décisionnelles dans des règles métiers. Ces solutions prennent en compte à la fois la connaissance issue de l’analyse décisionnelle, mais aussi la compétence métier des agents (expérience, meilleures pratiques, partage de connaissance, …), à travers des règles métiers exprimées en langage naturel ou pseudo naturel.

La capacité de réaction est immédiate, car les règles métiers sont appliquées sur les données de production, en temps réel ou en batch, autorisant une forte réactivité ( par exemple le blocage d’un paiement).

D’autre part l’intérêt est considérable, tant du point de vue des la capitalisation de la connaissance métier que de l’automatisation véritable de la détection de la fraude. De plus, les solutions de BRMS offrent aujourd’hui de nombreux moyens de se connecter au système d’information interne ou partenaire, qu’il s’agisse de données, de services ou de « workflows ».

La lutte contre la fraude n’est donc pas le monopole du décisionnel mais une combinatoire entre deux mondes totalement opposés le transactionnel et le décisionnel.

Nous avons réalisé des projets d’envergures de lutte contre la fraude, notamment aux Etats-Unis ou les plus gros programmes Medicaid sont gérés par nos solutions Knowledge™. La réussite de ces projets nécessite une forte expertise métier, une expérience sur la définition et la mise en place de l’ensemble de briques décisionnelles et sur la capacité à fournir des infrastructures performantes.

Jean-Joseph Herpin
Consultant fraude
Solutions Business Intelligence - Bull