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PRO BTP et IBM utilisent l’analytique pour lutter contre l’abus ou la fraude au remboursement des soins de santé


Rédigé par Communiqué de IBM le 16 Octobre 2014

· Déployée en mode Cloud, la plateforme de service SOLON permet de lutter contre les fraudes et abus de prestation dans les domaines optiques et dentaires
· La solution pourra ensuite être étendue à d’autres domaines de santé et à la prévoyance



IBM annonce la signature d’un accord d’une durée de 7 ans avec PRO BTP, l’un des principaux organismes de protection sociale en France, dont l’objet est le développement et la mise en place d’une plateforme unique de lutte contre la fraude à l’assurance des soins de santé. Construite sur les logiciels et services d’IBM de lutte contre la fraude, la plateforme « Solution as a Service (SLaaS) » SOLON permet d’identifier les demandes de remboursements ou de prises en charge suspicieuses, de qualifier celles-ci en temps réel et de définir leurs modalités de traitement.

Suite au développement de la dématérialisation des échanges entre autres, les possibilités d’abus ou de fraude ont augmenté et par exemple, les paiements indus représentent 5 à 7% du total des remboursements effectués par PRO BTP. Dans ce contexte, la plateforme SOLON permettra à l’opérateur de santé d’identifier les dysfonctionnements, au moment du paiement, dans les remboursements des soins de santé optique et dentaire. PRO BTP sera alors en mesure ainsi de réduire ses coûts et d’améliorer son service.
« Il est important pour PRO BTP de s’assurer que les cotisations sont bien utilisées pour couvrir les besoins de ses adhérents et réduire le coût de l’assurance. C’est l’objectif de cette plateforme développée avec notre partenaire IBM qui a une véritable expertise dans le domaine de la lutte contre la fraude » déclare Paul Grasset, directeur général de PRO BTP.

Délivrée en mode Cloud (SLaaS), la solution SOLON sécurisée utilise des solutions et services d’Analytics d’IBM qui permettent, par l’analyse de millions de données détenues par PRO BTP, de repérer en temps réel les abus de prestation et les comportements atypiques dans les domaines de l’optique ou du dentaire. A partir d’un échantillon de données Pro BTP, la plateforme a été testée sur 21 mois de prestations ce qui a permis de détecter 9% de demandes suspicieuses en optique et 14% en dentaire pour un préjudice éventuel estimé à 14 millions d’euros. Cette détection a été réalisée grâce, entre autres, à des outils d’analyse prédictive d’IBM et de nombreux indicateurs.

« Nous nous félicitons d’apporter à PRO BTP notre connaissance profonde de la gestion de données et notre expertise des solutions et services de lutte contre la fraude et les abus. C’est un partenariat de cocréation qui est l'aboutissement d'investissements importants pour IBM. Il corrobore cette idée nouvelle selon laquelle la fraude ne doit plus, ne peut plus être considérée comme un aléa inévitable » indique Silvano Sansoni, vice-président, Business Development au sein d’IBM France.

La solution SOLON sera ensuite étendue à d’autres domaines de la santé (audio-prothèses, hospitalisation, pharmacie…), puis à la prévoyance (indemnités journalières).